（一）待遇享受开始时间

1.职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助：按月缴费，在职职工自缴费次月起享受待遇，停止缴费次月起停止待遇。灵活就业人员首次参保，连续缴费不满6个月的，只享受个人账户待遇，不享受统筹待遇；连续缴费满6个月不满12个月的，除享受个人账户待遇外，各项待遇统筹基金支付比例按照规定比例的50%执行，各项待遇统筹基金年度封顶额按照规定封顶额的50%执行；连续缴费满12个月的，从第13个月起，统筹待遇标准按规定执行。

2.城乡居民医保：按年缴费，每年9-12月份集中办理下一年度参保缴费手续，从参保缴费的次年1月1日起享受待遇。符合规定的退役军人、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、被判刑缓期执行的犯罪人员、重症精神障碍患者等特殊人群中途参保的，在足额完成参保缴费次月起享受城乡居民医保待遇；符合规定的新生儿中途参保的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；符合规定的医疗救助对象，从完成参保登记、做好身份标识之日起享受城乡居民医保待遇。

3.待遇衔接

（1）参保人缴纳城乡居民医保保费后参加职工医保的，在职工医保待遇享受等待期内可正常享受已缴费年度的城乡居民医保待遇，待职工医保待遇享受等待期满后应暂停原城乡居民医保参保关系。

（2）参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的（包括职工医保和城乡居民医保），因就业等个人状态变化由职工医保转为中途参加城乡居民医保的，且中断缴费时间未超过3个月的，从国家医疗保障信息平台缴费到账当日起即可正常享受城乡居民医保待遇；中断缴费时间超过3个月的，从国家医疗保障信息平台缴费到账次月起享受城乡居民医保待遇。

（3）职工医保参保人员在省内转移接续的，参保人员在转出地最后一次缴费的次月，仍享受转出地的职工医保待遇。在转移接续前连续缴费未中断的，参保人员在转入地参加职工医保后，自缴费次月起享受转入地的职工医保待遇，确保待遇享受无缝衔接。灵活就业人员办理转移接续的，从在转入地连续缴费的第7个月起享受职工医保待遇。

（二）住院待遇支付政策

1.职工基本医疗保险

（1）起付标准：市内镇级定点医疗机构300元、一级定点医疗机构400元、二级定点医疗机构500元、三级定点医疗机构700元;异地长期居住人员在市外定点医疗机构就医的，起付标准按照市内同级别定点医疗机构标准执行；异地转诊人员、急诊人员在市外定点医疗机构就医的起付标准为1000元。

（2）报销比例：参保人在定点医疗机构住院就医，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，报销比例具体为：市内一级及以下定点医疗机构在职90%、退休92%；二级定点医疗机构在职84%、退休86%；三级定点医疗机构在职80%、退休82%；异地长期居住、异地安置、常驻异地工作人员在市外定点医疗机构就医的，报销比例按照市内同级别定点医疗机构标准执行；已办理异地就医备案的异地转诊人员、急诊人员在市外定点医疗机构就医报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降10%；未办理异地就医备案人员在市外定点医疗机构就医报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降15%。

（3）年度统筹封顶额：职工基本医疗保险年度最高支付限额为13万元。

2.职工大额医疗费用补助：

（1）起付标准：参加职工大额医疗费用补助的参保人在一个自然年度内，住院和门诊特定病种就医（不分医院级别）发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过12000元（不含起付线、个人先行自付费用、超医保支付标准限额费用和全自费项目费用）以上的费用由职工大额医疗费用补助进行赔付。

（2）报销比例：参保人在市内就医的报销比例为90%；已办理异地长期居住、异地安置、常驻异地工作备案手续人员在市外定点医疗机构就医的报销比例为90%；异地转诊人员、异地急诊人员以及未办理异地就医备案手续人员在市外定点医疗机构就医的报销比例为85%。

（3）年度统筹封顶额：职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为62万元。参保人发生的门诊特定病种合规医疗费用月度最高赔付限额按职工基本医疗保险月度限额的50%执行。

3.公务员医疗补助

（1）起付标准：公务员医疗补助不设起付标准。参加公务员医疗补助的参保人在一个自然年度内，住院和门诊特定病种就医（不分医院级别）发生的符合阳江市职工基本医疗保险政策规定报销范围内的医疗费用和职工大额医疗费用补助责任范围内的医疗费用共付段中个人自付部分，以及这两项封顶以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（不含起付线、超医保支付标准限额费用和全自费项目费用）由公务员医疗补助进行赔付。

（2）报销比例：参保人在市内就医的报销比例为90%；已办理异地长期居住、异地安置、常驻异地工作备案手续人员在市外定点医疗机构就医的报销比例为90%；异地转诊人员、异地急诊人员以及未办理异地就医备案手续人员在市外定点医疗机构就医的报销比例为85%。参保人发生的个人先行自付费用按照40%的比例纳入公务员医疗补助赔付。

（3）年度统筹封顶额：公务员医疗补助年度最高支付限额为20万元。参保人发生的门诊特定病种合规医疗费用月度最高赔付限额按职工基本医疗保险月度限额的50%执行。

4.城乡居民基本医疗保险

（1）起付标准：市内未定级和一级定点医疗机构200元、二级定点医疗机构400元、三级定点医疗机构700元;异地长期居住人员在市外定点医疗机构就医的，起付标准按照市内同级别定点医疗机构标准执行；异地转诊人员、急诊人员在市外定点医疗机构就医的起付标准为900元。

（2）报销比例：参保人在定点医疗机构住院就医，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，报销比例具体为：市内未定级和一级定点医疗机构90%、二级定点医疗机构75%、三级定点医疗机构65%;异地长期居住人员在市外定点医疗机构就医的，报销比例按照市内同级别定点医疗机构标准执行；已办理异地就医备案的异地转诊人员、急诊人员在市外定点医疗机构就医报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降10%；未办理异地就医备案人员在市外定点医疗机构就医报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降15%。

（3）年度统筹封顶额：城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。

5.城乡居民大病保险

（1）起付标准：参加城乡居民基本医疗保险的参保人同步参加城乡居民大病保险，无需另行缴费。参保人在一个自然年度内，住院和门诊特定病种就医（不分医院级别）发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过15000元（不含起付线、个人先行自付费用、超医保支付标准限额费用和全自费项目费用）以上的费用由城乡居民大病保险进行赔付。

特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童城乡居民大病保险起付标准为3000元；最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭救助对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口城乡居民大病保险起付标准为4500元。

（2）报销比例：城乡居民大病保险报销比例实行分段设置，具体如下：

参保人在一个医保年度内符合政策范围的住院（含入院前3天的门、急诊）和门诊特定病种个人自付费用累计达到15000元（不含15000元）-65000元的，报销比例为60%；参保人在一个医保年度内符合政策范围的住院（含入院前3天的门、急诊）和门诊特定病种个人自付费用累计达到65000元（不含65000元）以上的，报销比例为70%。特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童报销比例为80%；最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭救助对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口报销比例为70%。

异地转诊人员、急诊人员以及未办理异地就医备案手续的人员在市外定点医疗机构就医的，城乡居民大病保险报销比例下调5%；异地长期居住人员在市外定点医疗机构就医的，报销比例按照市内就医标准执行。

（3）年度统筹封顶额：城乡居民大病保险年度最高支付限额为15万元。参保人发生的门诊特定病种合规医疗费用月度最高赔付限额按城乡居民基本医疗保险月度限额的50%执行。特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭救助对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口上不封顶。

6.跨年度住院待遇标准

参保人跨医保年度住院的，上一医保年度发生的医疗总费用低于2万元的（含2万元），待遇标准按参保人实际出院日期的医保年度规定执行，本次住院统筹基金支付金额累计到参保人实际出院日期的医保年度支付限额中（包括基本医疗保险和补充医疗保险）；参保人跨医保年度住院的，上一医保年度发生的医疗总费用高于2万元的，参保人本次住院的医疗费用应按年度分别进行核算。

（三）门诊特定病种待遇支付政策

1.病种范围

我市共有53个病种纳入门特范围，包括省医疗保障局制定的52个病种及本市已开展但不在省规定范围内可继续保障的脑瘫病种，各病种名称和定额标准详见附件1。

2.报销比例

门诊特定病种不设起付线，报销比例按照住院报销比例标准执行。参保人选定的门诊特定病种定点医疗机构为异地医疗机构的，需按规定办理异地就医备案，报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行。已办理常住异地（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）备案手续的，参保人可持备案就医地二级及以上定点医疗机构门特病种资格认证相关资料办理门特病种备案手续，报销比例按照市内住院报销比例执行。

3.月度支付限额

门诊特定病种实行月度支付限额，统筹费用纳入参保人统筹基金年度累计最高支付限额计算。参保人同时患有多个病种的，月度支付限额按照定额标准最高的病种定额加上其他病种定额的20%合并计算。其中以下病种月度支付限额有结余的，结余部分可在当年度待遇有效期内累积使用：

（1）支气管哮喘；

（2）肢端肥大症；

（3）多发性硬化；

（4）强直性脊柱炎；

（5）银屑病；

（6）克罗恩病；

（7）溃疡性结肠炎；

（8）湿性年龄相关性黄斑变性；

（9）糖尿病黄斑水肿；

（10）脉络膜新生血管；

（11）视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿。

其他非按年度统筹封顶设置限额的病种月度支付限额当月有效，结余清零。

基本医疗保险实行月度支付限额的门诊特定病种，大病保险、补充医疗保险月度支付限额按照基本医疗保险月度支付限额的50%执行；基本医疗保险按年度统筹封顶设置限额的门特病种，大病保险、补充医疗保险按年度统筹封顶设置支付限额。

4.经办管理

（1）门诊特定病种实施病种资格认证和定点就医备案管理。参保人员申请门诊特定病种待遇须经医保经办机构公布的可办理门诊特定病种资格认证的医疗机构按照相应病种准入标准予以审核确认，选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门诊特定病种就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。既往已确诊的参保人员，办理病种资格认证的医疗机构可根据既往一年内化验单、诊断书等予以审核确认。

（2）选定医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门诊特定病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的，可按规定出具相关证明后向医保经办机构申请办理变更手续。

5.待遇有效期

（1）参保人按照有关规定享受基本医疗保险待遇后方可申请门诊特定病种待遇，享受门诊特定病种待遇开始时间为医保经办机构审批之日起。

（2）门诊特定病种待遇享受有效期按省医疗保障行政部门的有关规定执行，具体见附件1。

（四）普通门诊待遇支付政策

1.经办管理

（1）市内各级定点医疗机构（含实施基本药物制度和镇村一体化管理的村卫生站）为我市职工医保普通门诊定点服务机构。市内各乡镇卫生院和社区卫生服务中心（含实施基本药物制度和镇村一体化管理的村卫生站）为我市城乡居民医保普通门诊定点服务机构。

（2）普通门诊实施选点备案制及逐级转诊制。职工医保和城乡居民医保参保人员需在本市范围内选定1家基层定点医疗机构（包括镇卫生院、社区卫生服务中心及实施基本药物制度和镇村一体化管理的村卫生站）作为普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称基层选定医疗机构），并向医保经办机构申请备案，备案后原则上一年内不予变更。参保人确因居住地迁移等情形需要变更选定的普通门诊定点医疗机构的，可向医保经办机构递交相关材料申请办理变更手续。

异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员在异地就医备案地定点医疗机构门诊就医无需办理选点备案和转诊手续。

（3）职工医保参保人因选定的基层医疗机构条件所限需转诊至其他定点医疗机构就诊的，应经选定的基层医疗机构同意，并向医保经办机构申请办理转诊手续转诊至其他一级或二级定点医疗机构；如有特殊情况的，可由基层医疗机构根据参保人疾病情况直接转诊至三级定点医疗机构。办理转诊手续后30日内在其转诊的定点医疗机构门诊就医的，发生的门诊医疗费用可纳入普通门诊统筹基金支付。

参保人因急救和抢救到非选定或未办理转诊手续的定点医疗机构门诊就医的，发生的门诊医疗费用可由参保人先行垫付后，凭相关资料到医保经办机构申请零星报销。除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定定点医疗机构门诊就医的，统筹基金不予支付。

（4）未办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作备案手续的人员，在异地发生的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。

2.报销比例

（1）职工医保：职工医保普通门诊统筹不设起付标准，参保人发生的政策范围内医疗费用，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站支付比例为在职职工70%、退休职工75%，一级定点医疗机构支付比例为在职职工60%、退休职工65%，二级定点医疗机构支付比例为在职职工55%、退休职工60%，三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%、退休职工55%。

（2）城乡居民医保：城乡居民医保普通门诊统筹不设起付标准，参保人在各乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生站发生的政策范围内医疗费用支付比例为60%。城乡居民医保参保人在非基层定点医疗机构发生的普通门诊费用不纳入统筹支付范围。

3.月度支付限额

普通门诊统筹实行月度支付限额。2024年度职工医保普通门诊月度支付限额为161.58元/月，城乡居民医保度月度支付限额为129.25元/月，月度支付限额不结转次月使用。

（五）药品单独支付政策待遇

1.政策范围

国家谈判药品和2个重症精神病长效针剂实施单独支付政策。

2.报销比例

药品单独支付病种不设起付线，报销比例按住院比例执行、不设月度支付限额、发生的统筹支付费用纳入各医疗保障基金年度累计最高支付限额计算。未办理异地长期居住手续的参保人在市外定点医疗机构结算的，报销比例按照转外诊治住院报销比例执行。

3.经办服务

药品单独支付病种无需进行选点，不限制就诊医疗机构。参保人经医疗机构确诊并符合药品限定支付条件的，可凭医疗机构相关证明到各级医保经办机构申请备案，医保经办机构应将参保人信息通过国家医疗保障信息平台备案至门诊特定病种“M90507 国谈药品单独支付专用病种”，参保人完成备案后可在市内、市外任一定点医疗机构结算。

（六）个人账户待遇

1.个人账户划拨标准

（1）在职职工：个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%。

（2）退休职工：个人账户由职工医保统筹基金按每月109.97元的标准划入。

（3）参加公务员医疗补助险人员每月从公务员医疗补助险保费中划拨5元至个人账户。

（4）已达法定退休年龄但未达最低缴费年限人员，在按月缴费期间不享受个人账户待遇。

2.个人账户支付范围

个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（1）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

（2）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（3）配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费。

（4）本人、配偶、父母、子女参加我市政府指导的普惠型商业补充医疗保险的个人缴费。

（5）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

（6）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

（7）其他符合国家、省规定的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

3.个人账户资金转移与提现

3.1 参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。

3.2 参保人员出现以下情况的，可申请将个人账户资金提现至本人银行账户：

（1）参保人员跨省转移职工医保关系的；

（2）办理跨省异地安置手续的退休人员；

（3）参保人员在参保期间应征入伍的；

（4）参保人员死亡的（本人银行账户已注销的可按规定划拨至继承人银行账户）；

（5）参保人员出境（包括港、澳、台地区）定居的。

（七）门诊诊查费待遇

参保人在纳入我市医改范围的城市公立定点医疗机构门诊就诊的，发生的门诊诊查费按照3元/次标准纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。门诊诊查费不设限额，按就诊次数支付。

（八）家庭医生签约服务费待遇

参保人在基层定点医疗机构签约家庭医生服务的，职工基本医疗保险统筹基金按照3.5元/人.月、城乡居民基本医疗保险统筹基金按照2.25元/人.月标准划拨家庭医生签约服务费。职工医保参保人发生的家庭医生签约服务费从职工普通门诊月度限额中扣减。

（九）狂犬疫苗接种费待遇

城乡居民医保参保人因动物致伤在门、急诊接种狂犬疫苗的，狂犬疫苗接种费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付，不设起付标准，每疗程最高支付限额为200元,未达最高支付限额的按实际支付。